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山城南つながるねっと
京都府地域包括ケア総合交付金事業

各種様式(専門職・一般向け)

社団法人 相楽医師会

リスト診療情報提供書
鏡文(ご案内)PDFPDF

診療情報提供書→居宅介護サービス・介護保険施設用
(平成29年6月作成)EXCELEXCEL

診療情報提供書→地域包括支援センター用
(平成29年6月作成)EXCELEXCEL

リストもの忘れ連絡シート(ケアマネ・家族→医師)WordWORD

リスト主治医意見書作成のための問診票(介護認定新規および更新用)PDF PDF
 ・介護認定を受けるご本人のことを、ご本人・ご家族・専門職(地域包括支援センター職員やケアマネジャー等)に記入していただくものです。
 ・介護保険「主治医意見書」を医師に記入していただく際の参考になります。介護保険の申請に合わせて記載いただき、「かかりつけ医」欄に記入した医療機関に提出してください。
 ・問診票の記載内容が全て反映されるとは限りません。